PREVENCIA

Očkovanie môže výrazne znížiť riziko rozvoja HPV ochorenia u žien i mužov.

Primárna prevencia

Cieľom primárnej prevencie je zabrániť nákaze infekciou HPV a následnému rozvoju ochorenia. Donedávna bolo možné prenosu a infikovaniu HPV zabrániť iba sexuálnou abstinenciou (t. j. nulovým sexuálnym životom) alebo používaním kondómu, aj to však s vedomím, že ani kondóm nie je stopercentnou ochranou a prenos infekcie HPV je možný aj pri nekoitálnych aktivitách (orálny sex, maznanie).

Vďaka veľkému medicínskemu objavu a následnému vývoju „vakcíny proti rakovine" sa teraz proti HPV infekcii môžeme účinne chrániť pomocou očkovania. Očkovanie je jedinou racionálnou a účinnou primárnou prevenciou infekcie HPV. Najvyššiu ochranu možno dosiahnuť, ak očkujeme dievčatá a chlapcov ešte pred začatím sexuálneho života, t. j. skôr, než sa môžu s infekciou HPV stretnúť. Aj očkovanie po začatí sexuálneho života však prináša výrazné zníženie rizika rozvoja niektorého z HPV ochorení.

Mechanizmus účinku HPV vakcín

Očkovanie je moderná metóda, ktorá vytvorením imunitnej pamäte chráni pred infekciou a následným rozvojom ochorenia. HPV vakcíny ako prvé v histórii chránia proti rozvoju rakoviny. Tieto vakcíny boli vyvinuté na základe prelomového objavu prof. Haralda zur Hausena, ktorý zaň dostal Nobelovu cenu. Tento nemecký virológ dokázal, že infekcia HPV vedie k rozvoju rakoviny a odštartoval tak prelomový vývoj, ktorého výsledkom sú vakcíny proti onkologickým ochoreniam.

V krajinách, kde veľmi rýchlo a plošne zaviedli očkovanie proti HPV (napr. Austrália) dochádza k rapídnemu zníženiu výskytu HPV infekcie v populácii a výraznému poklesu HPV ochorení. Na lekárskom kongrese v Sydney v roku 2018 sa dokonca predpokladalo, že očkovaním proti HPV bude v Austrálii rakovina krčka maternice takmer 100 % vyhubená.

Bezpečnosť HPV vakcín

V roku 2006 bola predstavená prvá vakcína proti HPV (štvorvalentná Silgard/Gardasil) a odvtedy sa celosvetovo aplikovalo vyše 205 miliónov dávok (štvorvalentný Silgard/Gardasil i bivalentný Cervarix). Očkovanie proti ľudskému papilomavírusu sa v poslednej dekáde stalo na celom svete jedným z najvýznamnejších preventívnych programov.

Vakcíny proti HPV rok čo rok potvrdzujú svoju bezpečnosť a účinnosť. Očkovanie proti HPV odporúča Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a mnoho ďalších medzinárodných agentúr, ktoré kontrolujú bezpečnosť vakcín, napr. Európska lieková agentúra (EMA) a americká Správa potravín a liečiv (FDA). Očkovanie proti HPV odporúčajú i slovenské lekárske spoločnosti (gynekológovia, všeobecní lekári, detskí lekári, onkológovia, dermatovenerológovia, epidemiológovia, ORL lekári a i.).

Vakcíny proti HPV sa vyrábajú metódami genetického inžinierstva, nejde teda o oslabené či mŕtve vírusy, ale o ich napodobeniny – VLP (Virus-like particles). Tie obsahujú iba povrchové bielkoviny vírusov, nie však ich gény. Vakcíny proti HPV nemôžu v žiadnom prípade spôsobiť ochorenie, proti ktorému sa nimi očkuje.

Kde sa dať očkovať

Ženy a dievčatá môžu požiadať o očkovanie svojho gynekológa. Gynekológovia sa v ordináciách bežne stretávajú s HPV ochoreniami, a preto dokážu kvalifikovane poradiť nielen v rámci prevencie HPV. Muži i ženy sa môžu obrátiť aj na svojho všeobecného lekára. Očkujú aj špecialisti z radov urológov, dermatovenerológov, ORL lekárov a ďalších. Očkovanie pre deti vykonáva detský lekár.

Dostupné vakcíny

V súčasnosti sú na trhu tri vakcíny proti HPV. Rozsah ochrany je daný počtom typov HPV, proti ktorým vakcína chráni: bivalentný Cervarix (chráni proti 2 typom HPV), štvorvalentný Gardasil (predtým Silgard, chráni proti 4 typom HPV) a nonavalentný Gardasil9 (chráni proti 9 typom HPV).

Bivalentná vakcína Cervarix

Táto vakcína chráni pred dvomi vysokorizikovými HPV typmi, 16 a 18. Chráni proti malígnym zmenám krčka maternice na vyše 70 %. Na kondylómy (genitálne bradavice) nemá vplyv.

Štvorvalentná vakcína Gardasil (predtým Silgard)

Táto vakcína chráni pred štyrmi typmi HPV – dvoma vysoko rizikovými typmi HPV, 16 a 18, a dvoma nízkorizikovými HPV typmi, 6 a 11. Je určená pre ženy a dievčatá od 9. roku veku a chlapcov a mužov od 9 do 26 rokov. Chráni proti viac než 70 % prípadov karcinómu krčka maternice, ale súčasne aj proti časti nádorov vulvy (vonkajších rodidiel), pošvy (vagíny), penisu a rakoviny análneho otvoru. Okrem ochrany pred týmito smrteľnými a plodnosť ohrozujúcimi nádormi súčasne zvyšuje kvalitu života významným obmedzením výskytu uvedených prenádorových stavov. Ďalej chráni proti viac ako 90 % prípadov genitálnych bradavíc. Je tiež prevenciou rekurentnej respiračnej papilomatózy.

Nonavalentná vakcína Gardasil 9

Novú generáciu ochrany proti HPV ochoreniu poskytuje nonavalentná vakcína Gardasil9, ktorá je určená pre ženy a dievčatá aj chlapcov a mužov od 9. roku veku.
Vakcína bola vyvinutá na ochranou proti infekcii HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 a chorobám, ktoré sú s nimi spojené. Dokáže chrániť pred 90 % všetkých nádorov spojených s HPV infekciou.
Táto inovatívna vakcína poskytuje ochranu proti:

90 % prípadov rakoviny krčka maternice
85 – 90 % prípadov rakoviny vulvy
80 – 85 % prípadov rakoviny vagíny
90 – 95 % prípadov rakoviny análneho otvoru
viac ako 90 % prípadov genitálnych bradavíc
abnormálnym a prednádorovým léziám pošvy a vonkajších rodidiel
abnormálnym a prednádorovým léziám zisteným cytologickým vyšetrením steru z krčka maternice

Pravidelné prehliadky u lekára

U žien je možné pravidelnými návštevami u gynekológa zabrániť rozvoju závažných HPV ochorení, najmä rakovine krčka maternice.

Sekundárna prevencia – skríning

Skríning karcinómu krčka maternice je systém, pomocou ktorého možno zachytiť ochorenie v jeho skorých štádiách. Karcinómom, ktoré sú spôsobené infekciou HPV, predchádzajú tzv. predrakovinové stavy, t. j. počiatočné štádiá ochorenia. U najčastejšieho HPV karcinómu – rakoviny krčka maternice – možno tieto počiatočné štádiá odhaliť pomocou steru z krčka maternice. Krček maternice je ľahko dostupný, a tak je možné dlhodobo ho sledovať. Sledovanie je založené na pravidelných odberoch buniek z krčka maternice. Ide o nebolestivý ster, ktorý vykonáva gynekológ v rámci pravidelnej prehliadky, ktorú ženám v SR hradia zdravotné poisťovne. Cytologické vyšetrenie buniek z krčka maternice odhalí včas začínajúce nádorové zmeny. Súčasťou vyšetrenia je optická kontrola krčka maternice – kolposkopia.

Ďalšie HPV karcinómy bohužiaľ nie je možné včas odhaliť, systém na ich včasné odhalenie (skríning) nie je na Slovensku ani inde vo svete zavedený. Jedinou účinnou prevenciou proti týmto ďalším HPV ochoreniam je očkovanie.

Pravidelné gynekologické prehliadky

Ženy majú skríning rakoviny krčka maternice zdarma v rámci pravidelných prehliadok u gynekológa. Skríning vo väčšine prípadov dokáže včas odhaliť zmeny, ktoré predchádzajú rozvoju nádoru. Tieto zmeny je možné ľahko ošetriť, často bez potreby hospitalizácie.
Hoci sa účasť na skríningu v posledných rokoch podarilo výrazne zvýšiť a je plne hradený zdravotnými poisťovňami, veľa žien túto možnosť nevyužíva. Väčšina nádorov krčka maternice sa vyskytuje u žien, ktoré prevenciu zanedbali. Ak medzi ne patríte, určite neváhajte a navštívte svojho gynekológa. Ak ho nemáte, poraďte sa so svojím všeobecným lekárom alebo zdravotnou poisťovňou, ktorá vám poskytne informácie o lekároch, ktorí vás môžu zaregistrovať. Pýtajte sa aj kamarátok alebo príbuzných.
Nezabudnite, že pravidelné gynekologické prehliadky sa netýkajú iba mladých žien. Ani ženy vo vyššom veku, ktoré už nepotrebujú antikoncepciu, neplánujú tehotenstvo a pod., by prínos preventívnych prehliadok nemali podceňovať. Diagnóza rakoviny krčka maternice v pokročilom štádiu je veľmi často diagnostikovaná práve u starších žien, ktoré na preventívne prehliadky nechodia.

Ster z krčka maternice (PAP test)

Ster z krčka maternice, v zahraničí a v literatúre často označovaný ako PAP test (test podľa Papanicolaoua) je tradičná metóda štandardne využívaná už takmer 80 rokov. Pri tzv. „cytológii", vyšetrení steru buniek z krčka maternice, je cieľom odhaliť prípadné nepravidelnosti buniek, prednádorové a nádorové zmeny. Vyhodnotenie testu vykonáva špecializovaný pracovník v laboratóriu, ktorý odobratú vzorku vyšetruje pod mikroskopom. Všetky laboratóriá, kam sa stery odosielajú, sú akreditované a ich kvalita je kontrolovaná.

Ster z krčka maternice nezisťuje prítomnosť HPV infekcie, ale abnormality (zmeny na krčku maternice), ktoré vznikli pôsobením HPV infekcie. Ich závažnosť sa rozdeľuje do piatich tried I – V. podľa histologických zmien v bunkách sliznice krčka maternice. Trieda „I" označuje podľa používanej klasifikácie „Bethesda" situáciu v medziach normy, trieda „V" znamená výskyt karcinómu. Stretnúť sa môžete aj so skratkou „CIN", ktorá označuje závažnosť nálezu. V prípade pozitívneho nálezu je potrebná ďalšia liečba v závislosti od rozsahu abnormalít. V prípade nálezu AS-CUS (nejasný výsledok) je možné vykonať test HPV, ktorý pri tejto indikácii hradí zdravotná poisťovňa.

Ak je nález negatívny, znamená to, že zmeny v bunkách nie sú, alebo nie sú pod mikroskopom viditeľné. V takejto situácii má žena nízke riziko vzniku rakoviny, ale je dôležité, aby si po roku naplánovala ďalšiu preventívnu prehliadku. Ster z krčka maternice sa využíva v rámci každoročnej preventívnej prehliadky u gynekológa, toto vyšetrenie raz ročne hradí zdravotná poisťovňa.

Kolposkopia

Ide o zobrazenie krčka maternice, pošvy a vonkajších rodidiel. Vykonáva sa počas gynekologického vyšetrenia za pomoci binokulárneho mikroskopu – kolposkopu. Lekár pozoruje zmeny povrchovej sliznice a zmeny v tvare usporiadania ciev. Kolposkopia je vynikajúcim nástrojom prevencie. Vďaka nej je možné zachytiť na krčku zmeny, ktoré by boli voľným okom nezaznamenateľné, a to výrazne zvyšuje šancu na vyliečenie.

HPV testy

Doplnok prevencie rakoviny krčka maternice pre ženy nad 30 rokov

HPV test je novou, modernou automatizovanou metódou, ktorá zisťuje prítomnosť vysoko rizikových typov HPV infekcie, ktoré spôsobujú rakovinu krčka maternice. Vďaka analýze DNA zo steru krčka maternice je možné presne určiť prítomnosť vírusu HPV a stanoviť mieru ohrozenia rakovinou. Na rozdiel od tradičnej cytológie tento test umožňuje zistiť prítomnosť infekcie HPV oveľa skôr, než môžu byť v dôsledku jej pôsobenia pozorovateľné prednádorové alebo nádorové zmeny na bunkách krčka maternice.

Pozitívny nález

V prípade, že je nález pozitívny, znamená to, že je žena infikovaná vysoko rizikovým typom HPV infekcie a môže jej hroziť rakovina. HPV DNA pozitívny nález neznamená, že žena rakovinu už má, ani to, že ju v budúcnosti bude určite mať. Takýto nález iba vyžaduje častejšie sledovanie, prípadne liečbu, podľa toho, ako lekár nález vyhodnotí.

Negatívny nález

Ak je výsledkom testu negatívny nález, znamená to, že HPV infekcia nebola zistená. Riziko vzniku rakoviny krčka maternice je v horizonte 5 –10 rokov zanedbateľné. Žena by však mala naďalej chodiť ku gynekológovi na pravidelné preventívne prehliadky.

Pre koho je test vhodný

HPV test je vhodný pre ženy nad 30 rokov, ktoré chcú mať istotu, že nie sú infikované vysoko rizikovým typom vírusu HPV a chcú sa cítiť bezpečne aj v nasledujúcich 3 – 5 rokoch. Ženám mladším ako 30 rokov sa HPV test neodporúča – výskyt HPV infekcie medzi mladými ľuďmi je veľmi vysoký a nemusí vôbec nič znamenať. Problémy spôsobuje až HPV infekcia, ktorá v tele pretrváva niekoľko rokov (tzv. perzistentná infekcia) a postupne vedie k rozvoju ochorenia.

Najúčinnejšia prevencia

Kombinácia primárnej a sekundárnej prevencie

Zistená HPV infekcia JE NELIEČITEĽNÁ. Možno liečiť len jej prejavy, teda ochorenie, ktoré HPV infekcia vyvolala. Najúčinnejšou prevenciou HPV ochorení je teda HPV infekcii úplne predísť pomocou očkovania a chodiť na pravidelné preventívne prehliadky.

Doplnkom prevencie rakoviny krčka maternice pre ženy nad 30 rokov je HPV test. V súčasnosti sa HPV testovanie používa na základe odporúčania lekára, eventuálne si HPV test môže pacientka vyžiadať a zaplatiť. Pozitívny nález v žiadnom prípade neznamená, že ochoriete. Ani negatívny nález neznamená, že ste úplne bez rizika a môžete ignorovať prevenciu HPV ochorení.

Ženy

Primárnou prevenciou je očkovanie proti HPV. Základnou skríningovou metódou (vyhľadávajúcou ochorenie alebo jeho počiatočnú fázu) je onkologická cytológia. Je to ster z krčka maternice, z ktorého sa skúma kvalita buniek a hodnotí, či nedošlo k ich zmene (prednádorové alebo nádorové zmeny). Cytológia je neoddeliteľnou súčasťou pravidelných gynekologických prehliadok.
Tento základný cytologický skríning môže byť doplnený o testovanie prítomnosti vysoko rizikových (high risk) HPV vírusov. Toto vyšetrenie sa používa pri nejasných nálezoch (hradí zdravotná poisťovňa), alebo sa vykonáva na žiadosť pacientky (pacientka si HPV test hradí sama). Odporúča sa, aby sa vykonával len u žien starších ako 30 rokov.

Muži

Primárnou prevenciou je očkovanie proti HPV. Na ochorenie, ktoré HPV infekcia spôsobuje u mužov, nie je zavedený skríning, ktorý by odhalil počiatočné fázy ochorenia. Vo väčšine prípadov sa muži dostanú do ordinácie lekára až vo fáze rozvinutého HPV ochorenia. Počet týchto ochorení je bohužiaľ vzostupný (najmä karcinómy v oblasti hlavy a krku). Najmä z tohto dôvodu lekári odporúčajú očkovanie ako jedinú možnú formu prevencie. O HPV test môžu muži požiadať kožného lekára alebo urológa. Ster sa vykonáva z močovej trubice alebo z penisu. Test si pacient hradí sám.

Deti

Očkovanie proti HPV je najúčinnejšie, ak vakcinácia prebehne ešte pred začatím sexuálneho života. HPV infekcia je v populácii veľmi rozšírená, preto bola v v mnohých krajinách zavedená plošná vakcinácia 13-ročných detí. Po začatí sexuálneho života by mali dievčatá začať pravidelne chodiť na gynekologické preventívne prehliadky.